Informed consent

Het is belangrijk dat je volledig op de hoogte bent van alle relevante feiten, risico's en alternatieven die verband houden met jouw behandeling. Het doel is ervoor te zorgen dat je in staat bent om een weloverwogen beslissing te nemen over het al dan niet instemmen met de voorgestelde behandeling, gebaseerd op begrip van de relevante informatie. De aard van de behandeling, de beoogde doelen, eventuele risico's en bijwerkingen, alternatieve behandelingen, en soms de verwachte resultaten.
‍

Informed Consent

INFORMED CONSENT FORMULIER

Naam van de cliënt: __________________________

Datum: _________________

Ik, ondergetekende, verklaar hierbij dat ik volledig ben ingelicht over de medische chemische peeling en microneedling behandeling(en) die ik ga ontvangen van Huidtherapie Zuid Hoogstraten. Ik begrijp dat deze procedures zijn ontworpen om de conditie van mijn huid te verbeteren, maar dat er ook risico's en bijwerkingen aan verbonden zijn.

‍

Contra-indicaties voor Medische Chemische Peeling:

Actieve huidinfecties
Open wonden of laesies op het behandelgebied
Geschiedenis van hypertrofische littekens of keloidvorming
Zwangerschap of borstvoeding
Gebruik van bepaalde medicijnen die de huidgevoeligheid verhogen
Gebruik van retinol-houdende producten (zoals Retin-A) in de afgelopen maand.

‍

Voorzorgsmaatregelen en Nazorginstructies voor Medische Chemische Peeling:

Vermijd blootstelling aan direct zonlicht gedurende enkele dagen na de behandeling.
Gebruik een breedspectrum zonnebrandcrème met een hoge SPF (minimaal 100) om de huid te beschermen.
Volg de voorgeschreven nazorginstructies voor reiniging en hydratatie.
Vermijd het gebruik van agressieve huidverzorgingsproducten gedurende de herstelperiode.
Gebruik geen retinol-houdende producten tijdens de herstelperiode.

‍

Contra-indicaties voor Microneedling Behandeling:

Actieve huidinfecties
Actieve acne-uitbraken
Geschiedenis van hypertrofische littekens of keloidvorming
Zwangerschap of borstvoeding
Gebruik van bepaalde medicijnen die de bloedstolling beïnvloeden
Gebruik van retinol-houdende producten (zoals Retin-A) in de afgelopen maand
‍

Voorzorgsmaatregelen en Nazorginstructies voor Microneedling Behandeling:

Specifieke Instructies:

Bij het begin van de behandeling en bij het verlaten van de behandelcabine kunnen er foto's worden gemaakt om de huidconditie te documenteren. Deze foto's zullen worden gebruikt voor behandelverslaglegging en kunnen worden bewaard voor referentiedoeleinden.Ik bevestig dat:

Ik akkoord ga met het maken van foto's van mijn huid bij het begin van de behandeling en bij het verlaten van de behandelcabine.Ik begrijp dat deze foto's worden gebruikt voor behandelverslaglegging en kunnen worden bewaard voor referentiedoeleinden.Ik bevestig dat ik alle informatie heb ontvangen over de indicaties, contra-indicaties, voorzorgsmaatregelen en nazorginstructies, inclusief de specifieke instructies met betrekking tot het gebruik van retinol-houdende producten en het vermijden van de zon. Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen en begrijp dat ik op elk moment het recht heb om mijn toestemming in te trekken.

Handtekening van de cliënt: __________________________